^
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
Об эффективности любого способа ИВЛ («изо рта в рот», «изо рта в нос») судят по тому, насколько полно восстановлена проходимость дыхательных путей.
При вдувании воздуха в рот оказывающий помощь должен сжать пальцами или прижать щекой нос пострадавшего, а другой рукой удерживать его голову в разогнутом положении (в некоторых случаях этой рукой удерживают нижнюю челюсть с выдвинутым вверх подбородком). При вдувании воздуха в нос рот пострадавшего должен быть закрыт.
Наиболее часто применяют способ ИВЛ «изо рта в рот». Но при некоторых ситуациях более показан способ «изо рта в нос», например при оказании помощи утопающему (если реанимацию проводят в воде), при переломах шейного отдела позвоночника (когда противопоказано запрокиды-вание головы назад) и в тех случаях, когда невозможно провести эффективное дыхание первым способом. Об эффективности проведения ИВЛ свидетельствуют расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спа-дение ее при пассивном выдохе.
ИВЛ с помощью мешка Амбу или ручного респиратора. Иногда оказание помощи способами «изо рта в рот» и «изо рта в нос» опасно для спасающего, например при полиомиелите, бешенстве, отравлении токсичными газами. Исключить непосредственный контакт с дыхательными путями пострадавшего можно, используя ротоносовую маску, соединенную с простейшими устройствами для ИВЛ (мешок Амбу, ручной мех и т.д.), воздуховод и эндотрахеальную трубку (рис. 35.8). Мешок Амбу с маской — универсальный аппарат, пригодный в любой критической ситуации. Удобно пользоваться маской с прозрачным каркасом, особенно при присоединении к ней безвозвратного клапана Рубена. Если неосуществимы другие приемы ИВЛ, можно провести чрескожную трансларингеальную и транстрахеальную ИВЛ. Этот способ применяется при осложненной обструкции верхних дыхательных путей, отсутствии инструментов и оборудования для выполнения другого приема.
Рис. 35.8. ИВЛ с помощью простейших приспособлений.
а — через S-образныи воздуховод; б—с помощью маски и мешка Амбу; в — через интубационную трубку; г — чрсскожная трансгортанная (стрелкой обозначен инжекционный клапан).
Ручные способы ИВЛ (рис. 35.9). Используются в трудных ситуациях, при невозможности оказания помощи другим способом. Ритмические сжатия нижних ребер боковой поверхности грудной клетки могут оказаться единственной возможностью помочь больному при астматическом состоянии, обусловленном нарастающей эмфиземой легких. Обе руки накладывают на латеральные поверхности нижних ребер так, чтобы пястно-пальцевые суставы располагались по подмышечной линии. Пострадавший должен лежать на спине. Сжимая грудную клетку с боков к центру, осуществляют выдох, при отпускании рук происходит пассивный вдох. Проходимость верхних дыхательных путей поддерживают с помощью воздуховода или запрокндываннем головы (при бессознательном состоянии больного). Этот способ был с успехом применен нами при острой нарастающей эмфиземе легких во время аппаратной ИВЛ у больной с астматическим статусом. Он может служить для вспомогательной ИВЛ во время транспортировки в полусидячем или сидячем положении.
Рис 35.9. Ручные методы ИВЛ.
А - путем ритмичного сдавливания грудной клетки (в положении больного на спине); б метод Сильвестра; в - метод Холгер—Нильсена.
При проведении
ИВЛ способом Сильвестра больного укладывают на твердую поверхность в положение на спине с повернутой в сторону головой Под лопатки подкладывают плотный поперечный валик ввысотой 14-20 см Спасатель становится на колени у головы пострадавшего берет его руки за запястья. Сильно прижимая руки пострадавшего к его грудной клетке, осуществляют выдох, затем руки разводят широко в стороны и заводят за голову, почти прижимая к земле — при этом происходит вдох.
Самый эффективный из ручных способов ИВЛ — способ Холгер— Нильсена. Больного укладывают на твердую поверхность на живот, повернув его голову в сторону. Руки сгибают в локтях и одну кисть располагают на другой ладонями вниз. Выдох производят, надавливая на грудную клетку в области лопаток и наклоняясь при этом вперед. Вдох осуществляют, вытягивая вперед сложенные руки пострадавшего, не отрывая их от поверхности земли.
Эти способы противопоказаны при переломах ребер и выраженной обструкции дыхательных путей, а способы Холгер—Нильсена и Сильвестра — и при переломах верхних конечностей.
^ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ Ориентиром при проведении
наружного массажа сердца является точка над грудиной, расположенная на 3—4 см выше соединения реберной дуги и грудины и соответствующая границе между средней и нижней третью грудины. Оказывающий помощь должен встать на колени около грудной клетки пострадавшего и ритмично надавливать на нее, не сгибая руки в локтевых суставах, чтобы использовать тяжесть своего тела. Пальцы не должны касаться грудной клетки.
При каждом движении грудину необходимо вдавливать на глубину 4— 5 см, после чего делать короткую паузу для диастолического наполнения полостей сердца. Каждый толчок должен сопровождаться отчетливой пульсовой волной, определяемой при пальпации периферических артерий. Если реанимацию проводит один человек, то на каждые два вдоха следует делать 15 надавливаний на грудную клетку. Если реанимируют двое, то это соотношение должно быть 1:5. Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и щадящим.
^ ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Полагаем, что соответствующие наборы инструментов должны быть не только в машинах скорой помощи, но и в самолетах, поездах, автобусах дальнего следования, ими должны располагать туристические группы, врачи на стадионах и т.д. Существующие аптечки ни в коей мере не решают этой проблемы, поскольку в них нет воздуховода, мешка Амбу и других необходимых приспособлений. При комплектации подобных наборов не существует мелочей, так как каждый инструмент имеет свое назначение. Каждая эндотрахеальная трубка должна быть высокого качества и муфта на ней не должна спадаться, должна быть исправной лампочка ларингоскопа и т.д. Неполный или некачественный набор только создает видимость достаточного обеспечения, но при проведении даже элементарных реанимационных приемов результат может быть очень плохим.
Оснащение, необходимое для оказания первой помощи при острых расстройствах дыхания [Кара М., Пуавер М., 1979]: • для отсасывания жидкости из дыхательных путей — катетеры, трубки, соединительные элементы, герметические банки для сбора секрета;
• для интубации трахеи — ларингоскоп с тремя клинками (для новорожденных, детей и взрослых), эндотрахеальные трубки, пульверизатор, дикаин или ксилокаин, воздуховоды;
• для
ИВЛ — маски, мешок Амбу, невозвратный клапан, набор коннекторов, кислородный баллон с редуктором и ротаметром, ремни-фиксаторы, бинты, лейкопластырь, марля;
• для инфузий — флаконы с 10 % раствором глюкозы, крупномолеку-лярным раствором, щелочным раствором, венозные катетеры, системы для инфузий, шприцы, иглы, спирт, вата.
При оказании первой помощи необходимы атропин, гидрокортизон, преднизолон, орци-преналин (алупент), изадрин (изупрел), строфантин, изоланид, адреналин, норадреналин, кальция хлорид, 40 % раствор глюкозы, лидо-каин, налорфин, диуретики и др.;
• портативный электрокардиограф (кардиоскоп) с дефибриллятором.
Для отсасывания содержимого дыхательных путей требуется достаточно мощный отсос, создающий вакуум до 400 мм рт.ст. и выше. Предпочтителен элекроотсос, но его использование часто невозможно. На этапе до-госпитальной неотложной помощи следует пользоваться мощными, но не зависящими от электросети отсосами. Этим требованиям соответствуют отсосы, работающие по принципу эжекции. Поскольку кислородные баллоны являются необходимой принадлежностью оснащения машин скорой помощи, вполне реально их использование для эжекционных отсосов. Отсосы с ножным или ручным приводом, как правило, не создают достаточного разрежения, их применение утомительно для спасателя. Для сбора отсасываемого секрета используют герметически закупоренные банки. Перед отсасыванием необходимо проверить герметичность всех соединений и убедиться в исправности отсоса.
Катетеры для отсасывания должны быть из прозрачного материала с мягкой, но неспадающейся стенкой, иметь достаточную длину (40 см) и закругленный (но не срезанный) конец с одним отверстием. Нужны катетеры разных диаметров. Используют катетеры прямые и с изгибом на конце, которые можно легко вводить в правый или левый главные бронхи. Применяют только стерильные катетеры.
В наборе для оказания экстренной помощи должны быть воздуховоды всех размеров. Отсутствие воздуховода нужного размера является показанием к интубации трахеи.
Комплект должен включать также эндотрахеальные трубки всех размеров (от 0 до 10), преимущественно для оротрахеальпой интубации.
Они должны быть изготовлены из достаточно мягкого и в то же время прочного термопластического материала, не обладающего химической активностью. Муфты трубок должны иметь необходимый остаточный объем, чтобы не травмировать слизистую оболочку при длительном нахождении в дыхательных путях. Нужно иметь в наборе шприц для раздувания манжетки и ларингоскоп с тремя клинками.
Глава 36^ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ И ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТАХВ современном обществе наиболее часто смертельные исходы наблюдаются в результате дорожно-транспортных происшествий, террористических актов и военных действий, различных экологических катастроф, наводнений, пожаров. Многие пострадавшие становятся инвалидами до конца жизни, но даже если повреждение нетяжелое, его влияние на здоровье, социальные и экономические проблемы огромно. Исследования показали, что многие смертельные случаи можно было предотвратить, если предпринимать простые и эффективные меры первой помощи в первые минуты происшествия. Правильно оказанная первая помощь влияет на исход лечения пострадавших, особенно при острых нарушениях дыхания.
Организация квалифицированной медицинской помощи при террористических актах представляет собой малоизученную проблему. На месте происшествия оказываются в основном неподготовленные к проведению необходимых реанимационных мероприятий случайные люди. Прибытие бригады, оказывающей высококвалифицированную помощь, через считанные минуты после происшествия, как правило, невозможно. В силу тяжести состояния жертв происшествия смерть во многих случаях наступает еще до начала лечения.
Основными методами терроризма чаще всего является использование огнестрельного оружия и взрывных устройств, в том числе большой мощности. Огнестрельные ранения весьма специфичны и требуют срочной госпитализации в лечебные учреждения с высококвалифицированным хирургическим персоналом. Взрыв бомбы может привести к массовой гибели находящихся рядом людей. Количество пострадавших определяется не только мощностью устройства, но и местом взрыва. Взрыв в закрытом помещении может привести к повреждению самого здания, а взрывы большей мощности приводят к его разрушению и завалу людей, находящихся в этом здании. Взрывы на улицах, площадях и в общественном транспорте порой достигают такой силы, что количество пострадавших зависит не столько от ранений осколками металла, сколько от поражений, вызванных ударной волной.
^ ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ У тяжелотравмированных пациентов, находящихся в коматозном состоянии, как правило, нарушается проходимость дыхательных путей и может наступить быстрая смерть от асфиксии. Обструкция дыхательных путей возникает в результате западения языка, аспирации кровью, рвотными массами, пылью, землей и др. Поэтому важным моментом в оказании помощи является восстановление проходимости дыхательных путей. Начинают обычно с приема запрокидывания головы, кроме случаев повреждения шейного отдела позвоночника. Рот пострадавшего должен быть открыт, освобожден от инородных материалов, сломанных зубон, протезов, крови.
После этого при необходимости приступают к интубации трахеи. Интубация трахеи с герметизирующими манжетками полностью предохраняет дыхательные пути от попадания в них крови или желудочного содержимого. Полная санация трахеи и бронхов осуществляется с помощью катетера и отсоса. Дыхательные пути могут быть повреждены также в результате тяжелых ожогов и вдыхания токсичных продуктов горения. Для ожога характерна эритема языка и полости рта. При вдыхании отравляющих веществ к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек верхних дыхательных путей и легких.
После восстановления проходимости дыхательных путей следует сразу же определить возможность адекватного самостоятельного дыхания, т.е. его глубину, частоту, равномерность, наличие внешних признаков гипоксии (цианоз, апноэ, гиповентиляция, парадоксальное дыхание), что требует от реаниматолога немедленного выяснения причин нарушений вентиляции и применения соответствующего лечения. Большую опасность для жизни пострадавшего представляют повреждения грудной клетки, сопровождающиеся развитием напряженного пневмоторакса, гемоторакса или их сочетанием. Лечение должно включать в себя дренирование плевральной полости. Подкожная эмфизема может быть связана с ранением легкого, бронха или пищевода.
При травме головы также создаются условия для обструкции дыхательных путей, гипоксии, гиперкапнии. Различают первичные повреждения мозга вследствие проникающего ранения или закрытой травмы и вторичные — в результате отека мозга и гематомы. Если нарушения газообмена возникают на этом фоне, то положение может быть критическим.
При нейротравме необходима ранняя интубация. Показаниями к немедленной ИВЛ являются тяжелые открытые и закрытые травмы головы, легочная патология и дыхательная недостаточность.
Тяжелые повреждения, как правило, сопровождаются шоком с падением СВ, гипотензией и тахикардией. При тяжелой травме необходимо сразу же произвести пункцию периферической вены, наладить инфузию плазмозамещающих и кристаллоидных растворов и только после этого попытаться катетеризировать одну из центральных вен. При травмах грудной клетки целесообразно катетеризировать внутреннюю яремную вену, а при травмах области шеи — подключичную вену. Выбор инфузионных растворов зависит от многих причин. На первых этапах оказания помощи важно быстро начать коррекцию гиповолемии и попытаться создать гемодилю-цию с уровнем гематокрита 30—35 %. На фоне инфузионной терапии нередко прибегают к назначению прессорных аминов, но главное в лечении — быстрое и адекватное восстановление ОЦК.
При тяжелой травме обычно вводят фармакологические средства, чтобы облегчить боль, снять возбуждение и беспокойство. Использование при некупированной боли только седативных средств приводит к усилению беспокойства больного. Для устранения боли чаще применяют наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.). Эти препараты оказывают и седативное действие. У пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, назначение седативных и анальгетических средств должно быть осторожным, так как возможны неблагоприятные побочные эффекты. У пострадавших, находящихся после интубации на ИВЛ, вероятность депрессии дыхания можно не учитывать.
При тяжелых травмах необходимо: • обеспечить проходимость дыхательных путей;
• определить возможность самостоятельного дыхания, оценив при этом следующие показатели: частоту, глубину и равномерность дыхания, экскурсию грудной клетки, наличие внешних признаков гипоксии. При наличии показаний проводить ВИВЛ или ИВЛ;
• остановить кровотечение путем наложения жгута или давящей повязки;
• произвести пункцию периферической вены и наладить инфузию плазмозамещающих растворов;
• ввести анальгетики и седативные препараты;
• произвести иммобилизацию любыми средствами при переломах костей конечностей;
• быть готовым к проведению комплексной СЛР;
• транспортировать пострадавшего в ближайший стационар.
^
ПОРАЖЕНИЕ УДАРНОЙ ВОЛНОЙ
Изучение причин смерти при взрывах показало, что 85 % пострадавших погибают в результате поражения ударной волной [Кларк Дж., 1993].
Поражения, возникающие вследствие действия взрывной волны, имеют следующие особенности. Первичный эффект воздействия связан с ее непосредственным влиянием, т.е. кратковременным давлением волны сжатого воздуха. При этом наблюдается поражение в основном органов, содержащих воздух (уши, дыхательные пути, легкие и кишечник), возможны и другие повреждения. Вторичный эффект связан с реактивной силой ударной волны, т.е. с травмами, нанесенными осколками металла, стекла, твердых предметов. Третичный эффект обусловлен падением жертв на твердые предметы и землю под действием ударной волны.
Важнейшим фактором лечения является устранение гипоксии, вызванной поражением легких и нарушением их функции. Состояние характеризуется отеком легочной ткани, ведущим к коллапсу альвеол, нарушению диффузионной способности. Обычно используют плотные лицевые маски и 100 % кислород, создают положительное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях этот метод достаточно эффективен. При первой возможности проводят интубацию трахеи, аспирируют отечную жидкость, проводят ИВЛ кислородной смесью.
АВТОАВАРИИ
В современном обществе наиболее высока частота несчастных случаев при автоавариях. Ежегодное количество погибших и травмированных людей при автоавариях превышает эти показатели при военных действиях, террористических актах, экологических и других катастрофах.
Исследования ВОЗ показали, что почти 20 % смертельных исходов можно было предотвратить, если бы первая помощь была оказана пострадавшим в первые минуты после дорожно-транспортного происшествия.
Достоверные статистические данные свидетельствуют о том, что 45 % смертей наступает на месте происшествия, 12 % пострадавших умирают при транспортировке, 43 % — в больницах. Итак, более половины людей умирают до оказания квалифицированной медицинской помощи.
Рис. 36.1. Первая помощь при транспортных авариях.
л — пострадавшего извлекает из автомобиля один реаниматор.
На месте дорожного происшествия необходимо быстро оценить ситуацию, поставить свою машину в безопасное место, расставить знаки, предупреждающие об опасности, чтобы не вызвать новую аварию. В случае пожара, асфиксии, сдавления и кровотечения пострадавшего немедленно извлекают из машины. При оказании помощи следует избегать неправильных действий, усугубляющих травму, что может произойти при отсутствии врачей и достаточного числа людей, способных обеспечить транспортировку в ближайшую больницу.
При нарушении дыхания нужно разогнуть голову пострадавшего, открыть ему рот, освободить полость рта от крови. Если дыхание не восстановилось, провести искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При сильном кровотечении — наложить жгут на конечность с указанием времени наложения, при умеренном — давящую повязку. В случае кровопотери при первой возможности необходимо провести инфузию крупномолекулярных растворов и 10 % раствора глюкозы. При угрозе потери сознания следует осуществить весь комплекс мероприятий по предупреждению дыхательных нарушений. Оказывающий помощь должен обеспечить иммобилизацию конечностей при переломах подручными способами (рис. 36.1; 36.2).
Во время транспортировки нужно быть готовым к проведению реанимационных мероприятий. Транспортировать лучше на машине скорой помощи.
Рис. 36.1. Продолжение.
б — работа бригады реаниматоров: 1 — носилки (щит) устанавливают между ног спасателя, 2 — пострадавшего извлекают из машины, 3 — укладывают на носилки, 4 — извлечение пострадавшего из машины способом «ложка».
УТОПЛЕНИЕ Хорошо известно, что частота случаев смерти от утопления достаточно велика. Мы не будем приводить какие-либо статистические показатели, так как это при оказании первой помощи не имеет принципиального значения.
Рис. 36.2. Транспортировка пострадавшего при тяжелой травме.
а — пострадавшего переносят вдвоем; б — укладывают на носилки способом «нидерландский мост»; в — укладывают на носилки — на бок.
Прежде всего следует различать истинное («мокрое», «синее»), асфик-сическое («белое», «сухое»), синкопальное (смерть в воде) и вторичное утопление. При истинном утоплении с каждым вдохом под водой жидкость поступает в легкие; при асфиксическом — при первом вдохе под водой жидкость и инородные частицы, попадая на голосовые связки, вызывают стойкий ларингоспазм (этот вид утопления чаще встречается у женщин и детей — более эмоциональных натур). Последнее чаще наблюдается в водоемах с илистым или песчаным дном, когда в воде имеется взвесь.
Смерть в воде не связана с утоплением, так как в данном случае причиной гибели будет первичная остановка сердца.
Вторичное утопление может быть как истинным, так и асфиксичес-ким, но при одном условии, что пострадавший сначала теряет сознание и, не различая среды, начинает дышать под водой.
В дифференциальной диагностике этих состояний есть один очень достоверный признак. При «сухом» и «мокром» утоплении всегда имеется вода в желудке. Это связано с тем, что перед первым рефлекторным вдохом под водой человек, находящийся в сознании, начинает большими глотками пить воду. При вторичном и сипкопальном утоплении эта фаза «питья воды» отсутствует и желудок остается пустым.
Рис. 36.3. Механизм нарушений дыхания и гемодинамики при утоплении в пресной (а) и морской (б) воде.
Имеются различия и в состояниях при утоплении в пресной или морской воде. В том и другом случаях развивается отек легких, однако механизм его возникновения различный, но для практического врача, оказывающего помощь на месте происшествия, это, пожалуй, представляет лишь академический интерес.
При попытке помочь утопающему прежде всего следует помнить, что он находится в состоянии неконтролируемого страха за свою жизнь и поэтому чрезвычайно опасен для спасателя, если у последнего нет каких-либо вспомогательных средств (спасательный круг, надувной жилет и др.). Даже находясь на лодке, к тонущему нужно приближаться кормой или носом плавучего средства, ни в коем случае не бортом, потому что существует опасность опрокидывания.
При оказании помощи в первую очередь необходимо прекратить поступление жидкости в дыхательные пути и как можно быстрее доставить пострадавшего на берег или на судно (рис. 36.3). Уже при транспортировке следует попытаться проводить в воде искусственное дыхание «изо рта в нос». На берегу обследуют полость рта пальцем. Там могут оказаться водоросли, ил, песок и др. Эти инородные тела попадают в полость рта в тех случаях, когда легкие заполнены водой: при этом происходит смещение центра тяжести тела и голова оказывается у донной поверхности с сохраняющимся оральным автоматизмом. Именно за счет этого в полость рта могут попасть инородные предметы. Затем пострадавшему создают дренажное положение: повернув его на живот, приподнимают, обхватив руками под эпигастральную область. Выливающаяся из желудка вода свидетельствует об утоплении, при отсутствии воды в желудке можно думать о смерти в воде или вторичном утоплении. Не следует тратить время, как это еще иногда случается, на «выливание» воды из легких — это напрасная потеря драгоценного времени. Ее там практически нет, так как через 3 мин после прекращения поступления жидкости в дыхательные пути 50—60 % воды оказывается в сосудистом русле.
Рис. 36.4. Первая помощь при утоплении.
а — ИВЛ «изо рта в нос» (при транспортировке пострадавшего на берег); б — освобождение дыхательных путей от воды; в — очистка полости рта пальцем; г — ИВЛ «изо рта в рот».
Выполнив все необходимые приемы, как можно скорее надо начинать реанимационные мероприятия. При сохраненной сердечной деятельности проводить ИВЛ способом «изо рта в нос» или «изо рта в рот», при остановке сердца — комплексную СЛР (рис. 36.4).
Одновременно срочно организуют транспортировку пострадавшего в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии. Во время транспортировки, если есть необходимость, проводят реанимационные мероприятия.
Госпитализация является обязательной, даже несмотря на то, что потерпевший быстро пришел в сознание на месте происшествия, так как в течение первых суток существует опасность развития отека легких, даже при небольшом количестве аспирированной жидкости.
В стационаре налаживают постоянное мониторное наблюдение, определяют газовый состав крови, рН, гематокрит, концентрацию электролитов, контролируют жидкостный баланс. Дальнейшее лечение зависит от состояния пострадавшего и имеющихся сдвигов в гомеостазе.
Первая помощь при утоплении: • прекратить поступление воды в дыхательные пути;
• при транспортировке в воде попытаться проводить искусственное дыхание;
• как можно быстрее поднять пострадавшего на плавучее средство или доставить на берег;
• обследовать полость рта пальцем, удалить из нее инородные тела;
• создать дренажное положение для удаления воды из желудка;
• приступить к проведению искусственного дыхания и по показаниям—к комплексной СЛР;
• доставить пострадавшего в ближайший стационар.
^
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ
Тяжесть поражения электрическим током определяется физическими параметрами, вариантами путей прохождения его через организм, длительностью воздействия и общим состоянием пострадавшего.
К физическим параметрам тока относятся его напряжение, сила, частота. По напряжению можно выделить следующие повреждающие величины: молния — напряжение в миллионах вольт, высоковольтные линии электропередач — в десятках и сотнях тысяч вольт, промышленное напряжение — 375—380 В и бытовое — 110—220 В.
Поражение молнией, особенно если разряд проходит через мозг и сердце, неизбежно заканчивается остановкой дыхания и сердца; зачастую при этом ткань мозга разрушается. В остальных случаях возможен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.
При контакте с токами высокого напряжения (линии электропередач) развивается ФЖ, часто возникают обширные ожоги. Возможны и благоприятные исходы, зависящие в основном от путей прохождения электрического тока.
Переменный промышленный и бытовой ток может вызвать ФЖ.
Вероятность возникновения ФЖ зависит от длительности контакта, путей прохождения и общего состояния.
Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука—рука, рука—нога, нога—нога, причем самыми опасными являются так называемые верхние петли (рука—голова, рука—рука).
Значительно ухудшает прогноз при электротравме наличие у пострадавшего хронических заболеваний нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной систем.
Возможны поражения электрическим током и при более низких напряжениях, т.е. менее 100 В. Иногда это наблюдается при разного рода исследованиях у больных в стационаре из-за неправильного заземления аппаратуры. Кроме того, у пациентов с заболеваниями сердца токи низкого напряжения могут спровоцировать нарушения ритма с переходом в ФЖ.
Одним из видов поражения электрическим током является так называемое шаговое напряжение, которое действует при нахождении вблизи обрыва высоковольтных линий электропередач, т.е на некотором расстоянии от источника тока, за счет возникающей разницы потенциалов между
ступнями, причем чем шире шаг, тем сильнее электротравма. К сожалению, подобный вид поражения может наблюдаться на городском транспорте (троллейбус) при входе в салон, особенно в сырую погоду. Известны даже смертельные случаи.
Помощь при электротравме должна оказываться немедленно. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения. Существует мнение, что при поражении электрическим током период клинической смерти удлиняется.
Однако прежде чем начинать какие-либо манипуляции, необходимо убедиться в том, что пораженный свободен от контакта с источником тока. Нередко человек, находящийся под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А, вследствие тетанического сокращения мышц не может самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.
При прекращении действия источника напряжения на месте происшествия оказываемая помощь зависит от клинической картины. При необходимости проводят искусственное дыхание или комплексную СЛР. При констатации остановки сердца реанимационные мероприятия начинают с прекордиального удара. Пострадавшего необходимо госпитализировать, желательно в отделение реанимации, так как в результате электрического шока возможность нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга существует в течение ближайших 2—3 ч.
В отделении обязательно проводят мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, КОС и другими показателями гомеостаза. Тактика лечения зависит от клинических проявлений и развившихся осложнений.
Первая помощь при поражении электрическим током. • освободить пострадавшего от контакта с источником тока. Необходимо быть уверенным в этом! Уложить на горизонтальную поверхность;
• оценить состояние витальных функций (дыхание, кровообращение);
• при остановке дыхания проводить искусственное дыхание;
• при остановке сердца — комплексную
СЛР; начинать с прекордиального удара;
• доставить пострадавшего в ближайший стационар.
Глава 37^
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ
Отравление — это нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии организма с поступающим ядом, которым может быть всякое вещество, оказывающее вредное воздействие, а иногда даже приводящее к смерти. Количество острых отравлений постоянно возрастает, что связано с интенсивным развитием химической промышленности и использованием широкого арсенала химических веществ в быту, промышленности, сельском хозяйстве, бесконтрольным применением лекарственных препаратов.
Бытовые отравления составляют 97—98 %, производственные — 2—3 %. Для оказания специализированной помощи созданы республиканские, городские, районные центры, токсикологические бригады скорой помощи. Эти подразделения оказывают помощь с использованием современных методов диагностики и лечения.
Основными задачами при отравлении являются обеспечение квалифицированной помощью больных с острыми отравлениями на догоспиталь-ном этапе, широкое внедрение и использование хирургических методов лечения, особенно раннего гемо- и перитонеального диализа.
Пути проникновения яда в организм'. • через рот (с пищей, питьем или при непосредственном проглатыва-нии яда);
• через дыхательные органы;
• через рану, укус животного или насекомого;
• посредством инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно и
т.д.);
• через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворители,
ФОС). Отравление ядами может проявляться в острой или хронической форме. Острое отравление возникает сразу при поступлении яда в организм или через определенный скрытый период, в зависимости от количества ядовитого вещества и состояния пострадавшего. Хронические отравления развиваются при медленном действии яда, поступлении его в организм небольшими дозами в течение длительного времени.
Ядовитые вещества подвергаются сложным биологическим процессам (окисление, восстановление, гидролиз), в результате которых происходит частичная их инактивация, но иногда образуются соединения, отличающиеся высокой токсичностью. Токсичные продукты выделяются из организма с мочой, через легкие, железы внутренней секреции.
Возможны отравления лекарственными средствами, веществами бытовой химии, пищевыми продуктами, промышленными, растительными и животными ядами.
Различают профессиональные, бытовые, лекарственные, биологические, случайные, умышленные и другие отравления.
По тяжести клинического течения отравления бывают легкой, средней и тяжелой степени, а также смертельными.
Действие яда может быть местным, рефлекторным и резорбтивным [Лужников Е.А., 1994].
^ Местное действие проявляется в виде химического ожога различной степени тяжести, раздражения кожи, слизистых оболочек;
рефлекторное — молниеносной реакцией организма на воздействие яда в виде остановки дыхания (апноэ) и сердечной деятельности;
резорб-тивное — наблюдается при попадании яда в кровь.
^ ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙПоражения ЦНС. Нарушение сознания обусловлено действием яда на кору головного мозга (отравление снотворными, спиртами, опием и его препаратами, хлорированными углеводородами, этиленгликолем и др.) или
наступлением гипоксии головного мозга (отравление окисью углерода, сероводородом, селитрой и др.).
Нарушения сознания могут быть различной степени: состояние забытья, сопор, токсическая кома, психические расстройства (делирий, психоз), судорожный синдром.
Нарушения дыхания. На дыхательный центр воздействуют очень многие яды. Острые функционально-морфологические изменения в дыхательной системе могут быть вызваны раздражающими и удушающими ядами.
Виды нарушений дыхания:
• редкое дыхание (брадипноэ) возникает в случаях угнетения функции дыхательного центра или понижения его возбудимости;
• частое дыхание (тахипноэ) развивается вследствие нарушения газообмена при обширных поражениях органов дыхания (токсическая пневмония, отек легкого), резком малокровии и нарушении кровообращения, ощелачивании крови (алкалоз);
• остановка дыхания (апноэ) наступает часто из-за раздражения дыхательных путей;
• Куссмауля дыхание встречается при различных коматозных состоя-ниях, отравлениях, приводящих к повышению кислотности крови;
• Чейна—Стокса дыхание наблюдается при отравлении ядами, угнетающими дыхательный центр;
• удушье (асфиксия) отмечается при резком недостаточном поступлении кислорода в организм. Асфиксия может развиваться остро или постепенно, по мере нарастания нарушений ФВД и гемодинамичес-ких расстройств, нарушения функций дыхательных мышц при поражении нервной системы различными ядами, обтурации дыхательных путей слизью, рвотными массами, их стеноза при воздействии ядов удушающего и общетоксического действия. Обтурацию могут вызвать нарушение акта глотания (западение языка, паралич корня языка), развитие острых патологических процессов в легочной ткани (отек легких, токсическая пневмония);
• отек легких возникает при химических ожогах, раздражении дыхательных путей парами удушающих и других газов, а также вследствие поражения сердечно-сосудистой системы;
• бронхоспазм наблюдается при вдыхании токсичной пыли и газов, раздражающих бронхи.
Поражения сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечно-сосудистой деятельности могут происходить под влиянием токсичных веществ на центры ствола мозга, непосредственно на мышцу сердца и сосуды. Острая недостаточность кровообращения проявляется острой сердечной недостаточностью левого или правого сердца и острой сосудистой недостаточностью по типу обморока, коллапса и шока.
^ Анафилактический шок — синдром наиболее тяжелого течения аллергических реакций, который развивается в первые несколько минут после поступления в организм антигена независимо от химического строения последнего. Возникает лишь при многократном контакте с аллергеном.
^ Ожоговый (травматический) шок проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки крепких (концентрированных) кислот, щелочей, солей некоторых тяжелых металлов.
Кардиогенный шок — одно из самых тяжелых осложнений при острых интоксикациях. Чаще всего наблюдается в остром периоде инфаркта миокарда, при токсическом миокардите, эмболии легочной артерии.
^ Экзотоксический шок характеризуется глубокими изменениями центральной и регионарной гемодинамики, которые могут привести к смертельному исходу в самом остром периоде «химической» болезни (интоксикации) или в более отдаленные сроки в результате тяжелых поражений легких при недостаточности печени и почек. Причинами экзотоксического шока являются сильно действующие прижигающие химические яды, поступающие внутрь организма, непосредственное поражение клеточного метаболизма в ближайшие периоды после отравления.
^ Аритмический шок связан с нарушением ритма сердечных сокращений при поражении миокарда различными ядами.
Остановка сердца — прекращение сердечной деятельности из-за сердечной недостаточности вследствие аритмии (асистолия), резкого ослабления сократительной способности сердца и фибрилляции.
Поражения желудочно-кишечного тракта. Ядовитые вещества часто попадают в желудочно-кишечный тракт. В этом случае возникает рвота, которая является защитной реакцией, — организм пытается освободиться от токсичного вещества. Рвота при отравлении ФОС, кроме того, связана с повышенной моторикой желудочно-кишечного тракта. При приеме раздражающих химических веществ (метилсалициловая кислота, салицилат натрия, йод) внутрь развивается острый гастрит, сопровождающийся тошнотой, рвотой, болями, отрыжкой. Поступление в организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи) приводит к глубоким ожогам пищевода и желудка, что сопровождается выраженным болевым синдромом и становится причиной шока. Ожоги могут вызвать обширные кровотечения и перфорации.
Острая печеночная недостаточность возникает при отравлении гепа-тотоксическими ядами (мышьяк, антифриз, дихлорэтан). Повреждается ге-патоцит, что приводит к дистрофии печени вплоть до некроза. Появляются желтуха, рвота, адинамия. В тяжелых случаях развивается печеночная кома.
Почечная недостаточность наблюдается при отравлении гепатотокси-ческими (антифриз, сулема, дихлорэтан) и гемолитическими (уксусная эссенция, мышьяк) ядами. В ее развитии имеет большое значение воздействие токсичного вещества на нефрон. Может возникнуть вследствие гемо-динамических нарушений (шок, коллапс).
Основные принципы лечения острых отравлений:
• немедленное удаление яда из организма (предупредить его поступление);
• инактивация токсического действия всосавшегося яда;
• поддержание витальных функций.
Предупреждение попадания яда в организм как этап первой помощи:
• удаление пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;
• при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой. Не пользоваться губкой, мочалкой! При отравлении ФОС можно кожу обработать 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия);
• при попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется промывание глаз изотоническим раствором хлорида натрия или молоком;
• удаление яда из желудка. На этапе доврачебной помощи — вызвать рефлекторную рвоту. Срочно промыть желудок большим количеством воды (10—15 л), по возможности посредством толстого зонда. Процедуру можно провести через 10—15 ч после отравления, так как некоторые вещества (бутадион, резерпин, кодеин, ФОС) всасываются из желудка медленно. При отравлениях кислотами и щелочами можно использовать для промывания желудка вяжущие средства.
Средства для промывания желудка:
• 0.5 % раствор танина (осаждает алкалоиды и соли металлов, образуя прочные соединения);
• калия перманганат (раствор слабо-розового цвета) окисляет морфин, фенол, этилен гликоль;
• обволакивающие — водная смесь крахмала, муки (70—80 г на 1 л воды), яичные белки. Применяются при отравлении кислотами и щелочами;
• вазелиновое масло (180—200 мл) — при отравлении жирорастворимыми веществами (бензин, керосин);
• ак'1 ивированный уголь — для сорбции яда (при отравлениях барбиту-ратами, алкалоидами, гликозидами). Доза 1—2 столовые ложки порошка на стакан воды.
В конце промывания целесообразно ввести слабительное (30 % раствор сульфата магния) для более быстрого прохождения яда через желудоч-но-кишечный тракт. Показаны также очистительные и сифонные клизмы (кишечный диализ).
Антидотная терапия проводится для инактивации яда, всосавшегося в организм. Антидоты, вступая в соединение с ядами, изменяют их физико-химические свойства и образуют с ними нетоксические соединения.
• Унитиол — 5 % раствор (яды — ртуть, мышьяк, сердечные гликози-ды) вводят внутримышечно по 5—6 мл 2—3 раза в день.
• Тиосульфат натрия — 30 % раствор (яды — ртуть, мышьяк) — вводят 30—50 мл внутривенно однократно.
• Метиленовый синий — 1 % раствор (яды — СО, цианиды): при отравлении СО превращает карбоксигемоглобин в нестойкий метге-моглобин; вводят 50—100 мл внутривенно.
• Налорфин 0,5 % раствор используют при отравлении морфином, фептанилом. Доза 1—2 мл. Введение можно повторить через 15—20 мин.
Применение антидотов показано при точном установлении вещества, которым произошло отравление!
Специальные методы удаления токсических продуктов из организма. Во всех случаях отравлений возникает необходимость стимуляции или дополнительной поддержки работы общей системы естественной детоксикации организма для ускоренного его очищения [Лужников Е.А., 1994]. С этой целью применяются методы детоксикационной терапии, включающие 3 основные группы мероприятий, направленных на стимуляцию естественных процессов очищения различных секторов организма или на их разгрузку путем использования методов искусственной детоксикации, а также на обезвреживание ядов с помощью антидотов.
^
МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ
I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма Стимуляция выведения 1. Очищение желудочно-кишечного тракта:
• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);
• промывание желудка (простое, зондовое);
• промывание кишечника (зондовый лаваж — 500 мл/кг — клизма 30 л);
• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);
• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлорид калия + питуитрин, серотонина адипинат);
• деконтаминация кишечника (антибиотики).
2. Форсированный диурез:
• водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);
• осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);
• салуретический диурез (лазикс).
3. Лечебная гипервентиляция легких.
Стимуляция биотрансформации 4. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:
• индукция физико-химическая (ультрафиолетовая, лазерная гемотерапия) и фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал);
• ингибиция (левомицетин, циметидин).
5. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).
6. Гипербарическая оксигенация.
7. Химиоосмотерапия гипохлоритом натрия.
Стимуляция активности иммунной системы крови 1. Физиоосмотерапия ультрафиолетовая, магнитная, лазерная.
2. Фармакологическая коррекция (Т-активин, миелопид).
^ II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация. 1. Химические противоядия (токсикотропные):
• контактного действия;
• парентерального действия.
2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).
3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).
4. Антитоксическая иммунотерапия.
III. Методы искусственной физико-химической детоксикации. 1. Аферетические:
• плазмозамещающие препараты (гемодез);
• гемаферез (замещение крови);
• плазмаферез; криаферез;
• лимфаферез, перфузия лимфатической системы.
2. Диализные и фильтрационные экстракорпоральные методы:
• гемо-(плазмо-, лимфо-)диализ;
• ультрафильтрация;
• гемофильтрация;
• гемодиафильтрация.
3. Диализные и фильтрационные интракорпоральные методы:
• перитонеальный диализ;
• кишечный диализ.
4. Сорбционные экстракорпоральные методы:
• гемо-(плазмо-, лимфо-)сорбция;
• аппликационная сорбция;
• биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.
5. Сорбционные интракорпоральные методы:
• энтеросорбция.
6. Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.
^ Форсированный диурез проводится с целью удаления токсичного вещества из кровяного русла, особенно при отравлениях веществами, которые выводятся из организма почками. Вначале возмещают водные потери, затем начинают введение больших количеств жидкости с одномоментным использованием диуретиков (осмотических или салуретиков). Необходим постоянный контроль ЦВД, ОЦК, Ht. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — до 3—5 л в сутки. После введения 2 л жидкости применяют лазикс в дозе 20—40 мг. Необходимо почасовое измерение диуреза, который должен составлять не менее 300 мл/ч, а к концу водной нагрузки — 600 мл/ч. Количество суточной мочи должно равняться количеству введенной жидкости. Проводят контроль электролитов — калия, натрия, кальция и их коррекцию. На фоне водной нагрузки для ощелачивания мочи рекомендуется введение 4 % раствора бикарбоната натрия в/в до 1000 мл, так как щелочная реакция мочи препятствует реабсорбции яда в почках.
Противопоказания к применению метода: сердечно-сосудистая недостаточность, нарушение функции почек.
Гемодиализ — удаление токсичных веществ из организма с помощью мембран, способных задерживать молекулы, связанные с белком, и пропускать свободные молекулы. Гемодиализ при острых отравлениях используется как непосредственно для детоксикации яда, так и при почечной недостаточности, являющейся следствием отравления. Гемодиализ проводят с помощью «искусственной почки» на ранних стадиях, когда еще нет нарушений виталь-ных функций. Об эффективности метода можно судить по определению количества отравляющего вещества в крови после проведения сеанса.
^ Детоксикационная гемосорбция — способ очищения крови от токсич-ных веществ путем перфузии через различные сорбенты (активированный уголь, синтетические смолы). Используется при отравлениях барбитуратами,
ФОС, дихлорэтаном.
^ Детоксикационная лимфорея осуществляется путем дренирования грудного лимфатического протока с целью выведения токсичных веществ с лимфой. Затем проводится реинфузия очищенной лимфы. Для удаления токсинов из лимфы применяют диализатор из «искусственной почки» или различные сорбенты.
^ Перитонеальный диализ основан на способности брюшины, имеющей выраженную сосудистую сеть, свободно пропускать отдельные молекулы и крупномолекулярные белковые соединения. Метод доступен и прост. Осмотическое давление Анализирующего раствора должно быть выше осмотической способности крови и внеклеточной жидкости. В состав диализата входят хлориды натрия, кальция и калия, гидрокарбонат калия, глюкоза. Длительность диализа до 36 ч. Преимущество метода — возможность его проведения у тяжелобольных.
Методика: производят пункцию брюшной полости и через фистулу ставят дренаж, по которому вводят капельно диализатор (в течение 20— 30 мин) и выводят его по принципу сифона.
^
ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА И БЫТОВЫМ ГАЗОМ
Окись углерода, связываясь с гемоглобином, образует метоксигемоглобин, что приводит к тяжелой тканевой гипоксии, особенно ЦНС. Развивается гемическая гипоксия. В зависимости от интенсивности отравления различают следующие стадии:
• начальная — пострадавший предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, нередко возникает рвота. АД повышено, пульс учащается. Обращает на себя внимание карминно-красная окраска кожных покровов:
• стадия угнетения
ЦНС — проявляется потерей сознания, судорогами, сохранением тахикардии;
• коматозная — характеризуется развитием одышки, патологических типов дыхания, коллапса. Впоследствии прогрессирует почечная недостаточность как результат тяжелой гипоксии. Возникает некроз тканей вследствие нарушения трофики.
^ Первая помощь при отравлении окисью углерода и бытовым газом: • принять меры для собственной безопасности: не зажигать огня, отключить телефон и электрический звонок (возможные источники взрыва);
• быстро вынести пострадавшего на свежий воздух;
• при нарушениях дыхания провести ИВЛ способом «изо рта в нос», но делать это осторожно из-за опасности отравления;
• незамедлительно осуществить интубацию трахеи и проводить
^ ИВЛ с высокой
Fi02 (чистым кислородом);
• пострадавшего немедленно госпитализировать в ближайшее реанимационное отделение, лучше в специализированный стационар.
В стационаре пациенту показана оксибаротерапия, которая в 15 раз увеличивает количество кислорода в плазме и создает условия снабжения им тканей, помимо гемоглобина. Проводится антидотная терапия 1 % раствором метиленового синего, который образует метгемоглобин из карбок-сигемоглобина с последующим окислением его в оксигемоглобин. Назначается синдромная терапия.
^
ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ
Барбитураты, принятые перорально (веронал, люминал, барбамил, нембутал) или введенные внутривенно (гексенал, тиопентал натрий), оказывают токсическое действие на ЦНС с угнетением дыхательного и сосудодвига-тельного центра. Попав в желудок, барбитураты быстро всасываются. Они являются слабыми кислотами, поэтому могут распадаться в щелочной среде. В организме барбитураты связываются с белками, легко проникают через ГЭБ, оказывая токсический эффект на ЦНС.
При отравлениях производными барбитуровой кислоты различают:
1 — период засыпания; 2 — поверхностная кома; 3 — глубокая кома; 4 — посткоматозный период.
В
период засыпания отмечаются оглушенность, сонливость, апатия, сужение зрачков, понижение тонуса мышц, саливация, брадикардия.
^ Поверхностная кома характеризуется полной потерей сознания, но реакция на болевые раздражители и корнеальные рефлексы сохранены, зрачки сужены. Развивается патологическая неврологическая картина (симптомы Бабинского, Россолимо), ригидность затылочных мышц на фоне общего понижения мышечного тонуса. Наблюдаются гиперсаливация, бронхо-рея. Возможно западение языка. Отмечаются цианоз видимых слизистых оболочек, акроцианоз, гипотензия.
Для
глубокой комы типичны угнетение глазных и сухожильных рефлексов, мышечная атония, сужение или расширение зрачков. Дыхание поверхностное, АД снижено, тахикардия. Развиваются центральный тип нарушения дыхания, обтурационно-аспирационный синдром, выраженная гипотензия — коллапс.
^ Посткоматозное состояние сопровождается постепенным восстановлением деятельности
ЦНС. Процесс восстановления происходит в обратном порядке: сначала улучшаются дыхание, кровообращение, тонус мышц. В последующем появляются осложнения (пневмония, трахеобронхит, расстройства психической деятельности).
Количество барбитуратов в крови определяют спектрометрическим методом.
^ Первая помощь при отравлении барбитуратами. • восстановление проходимости дыхательных путей;
• введение 0,1 % раствора атропина (1 мл) для уменьшения саливации;
• при снижении АД назначают гормоны, допамин, объемозамещаю-щие растворы;
• при признаках левожелудочковой недостаточности показаны сердечные гликозиды;
• промывание желудка с последующим введением солевого слабительного; очищение кишечника посредством клизм:
АА^. • в I—II периоде вводят 10 мл 0,5 % раствора бемегрида, кордиамин. Применение этих средств
при глубокой коме приводит к судорожному синдрому'.; • кислородотерапия;
• в тяжелых случаях — ИВЛ;
• срочная госпитализация пострадавшего в токсикологический центр.
В стационаре проводят мероприятия по ускоренному выведению бар-бит