ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ежегодно в результате утопления погибают более 500 тыс. людей в мире. Частота утопления зависит от пола и возраста; фактор риска - алкогольное опьянение. Мужчины погибают в пять раз чаще, чем женщины. Наиболее подвержены риску утопления дети, подростки и пожилые люди. В возрастной группе от 5 до 14 лет утопление - главная причина смерти у лиц мужского дола и пятая — у женского. Для уточнения эпидемиологических данных, разработки единых определений и методических рекомендаций по спасению утонувших в 1998 г. была создана Всемирная группа по изучению проблемы утопления, а в 2002 г. этой группой подготовлены методические рекомендации, посвященные теме утопления.
Типы утоплений
Различают три вида утопления:
- первичное (истинное, или «мокрое»);
- асфиксическое («сухое»);
- вторичное.
Первичное утопление встречается наиболее часто (75-95% всех несчастных случаев наводе). При первичном утоплении происходит аспирация жидкости в дыхательные пути и лёгкие, а затем поступление её в кровь. При утоплении в пресной воде быстро возникают выраженные гемодилюция и гиперволемия, развиваются гемолиз, гиперкалиемия, гипопротеинемия, гипонатриемия, снижение концентрации ионов кальция и хлора в плазме. Характерна резкая артериальная гипоксемия. После извлечения пострадавшего из воды и оказания ему первой помощи нередко развивается отек легких с выделением из дыхательных путей кровавой пены. При утоплении в морской воде, гипертоничной по отношению к плазме крови, развиваются гиповолемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, гиперхлоремия, возникает сгущение крови. Для истинного утопления в морской воде характерно быстрое развитие отека легких с выделением из дыхательных путей белой, стойкой, «пушистой» пены.
Асфиксическое утопление встречается в 5-20% всех случаев. При нём развивается рефлекторный ларингоспазм, аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязнённую, хлорированную воду. При этом большое количество воды поступает в желудок.Может развиться отек легких, но не геморрагический.
Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду («синдром погружения»), рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при повреждённой барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Отёк лёгких, как правило, не наступает.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ.
Наиболее значимая составляющая патофизиологических изменений при утоплении — гипоксия, развивающаяся вследствие аспирации воды или ларингоспазма. Нарушения дыхания зависят в большей степени от объёма аспирированной воды, нежели от её состава (пресная или солёная). Аспирация воды приводит к разрушению сурфактанта, альвеолиту и некардиогенному отёку лёгких, проявляющемуся внутрилёгочным шунтом и гипоксией. Попадание в дыхательные пути воды в объёме 2 мл/кг массы тела приводит к выраженному нарушению вентиляции и уменьшению податливости лёгких на 40%. Важно отметить, что утопление редко приводит к выраженным электролитным нарушениям, опасным для жизни пострадавшего. Фибрилляция желудочков, основная причина смерти утонувших, — следствие гипоксии и ацидоза, а не электролитных расстройств. Гипоксия вызывает характерные изменения сердечно-сосудистой системы: снижение сердечного выброса, гипотензию, увеличение давления в лёгочной артерии и сопротивления сосудов малого круга кровообращения, нарушение сердечного ритма с развитием электромеханической диссоциации. Кроме того, к характерным патофизиологическим изменениям при утоплении относят увеличение ОПСС, выброс адреналина и гипотермию.
Поскольку в первую очередь у утонувших останавливается дыхание, а затем — кровообращение, основная причина инвалидизации и смерти в стационаре - аноксическое повреждение головного мозга.
ЛЕЧЕНИЕ
Один из важнейших моментов спасения утонувших — организация помощи на всех этапах. При этом «золотой стандарт» — максимальное приближение квалифицированной медицинской помощи к пострадавшему, а не наоборот. Для оказания помощи на догоспитальном этапе разработана специальная градация тяжести утопления, положенная в основу построения тактики и стационарного лечения.
- Степень VI — клиническая смерть— проведение комплекса СЛР (сердечно-легочной реанимации). Особенности СЛР (сердечно-легочной реанимации) в данной клинической ситуации:
1) использование приёма Селика при интубации трахеи:
2) пролонгация комплекса СЛР (сердечно-легочной реанимации) более 30 мин у больных, поступающих с гипотермией (температура тела менее 34 С);
3) прогрессирующее увеличение дозы адреналина при неэффективности стандартной дозы (1 мг): начальная доза адреналина при проведении СЛР (сердечно-легочной реанимации) - 0,01 мг/кг внутривенно, при отсутствии эффекта дозу увеличивают до 0,1 мг/кг. - Степень V - остановка дыхания - абсолютное показание к интубации трахеи и проведению ИВЛ. Дальнейшие действия аналогичны описанным в протоколе для степени IV.
- Степень IV — отек легких сгипотензией - показаны интубация трахеи и проведение ИВЛ. Целесообразно использование седации и миоплегии. Для коррекции гипотензии показана инфузионная терапия. Начальная Fi02 — 1,0, дыхательный объём - 6-8 мл/кг идеальной массы тела, начальный уровень PEEP — 5 см вод.ст. Целесообразно пошаговое увеличение уровня PEEP на 2 см вод.ст., пока p02/Fi02не достигнет величины 250 и более или внутрилёгочный шунт не снизится до 20% и более.
- Степень III – отек легких без гипотензии. Показана кислородтерапия (15 л/мин) через лицевую маску. Такая терапия эффективна только у 27,6% пострадавших. В остальных случаях необходимо использовать протокол для степени IV.
- Степень II влажные хрипы при аускультации — ингаляция кислорода через носовой катетер.
- Степень I — кашель без патологических изменений при аускультации - не требуется никакой терапии.
Госпитализация целесообразна при утоплении II—VI степени тяжести. Пострадавших с утоплением III-VI степени тяжести госпитализируют в ОРИТ. Больным с утоплением IV-VI степени тяжести, поступившим в ОРИТ без проведения ИВЛ, показаны экстренная интубация трахеи и начало респираторной терапии. Рекомендуют обследование:
- ЭКГ;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- общий и биохимический анализ крови.
После подбора оптимального уровня PEEP целесообразно его поддержание в течение 48 ч для восстановления эндогенного сурфактанта. В целом стратегия респираторной терапии аналогична изложенной при описании «Острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС)». Если отсутствует клинико-лабораторная картина пневмонии, антибактериальная терапия не показана. Новые направления интенсивной терапии больных с утоплением, такие, как применение экзогенного сурфактанта. ингаляции оксида азота (N0), экстракорпоральная оксигенация крови, находятся на этапе научных исследований и разработки.
