Неполное утопление
ГЛАВА 46. НЕПОЛНОЕ УТОПЛЕНИЕ
Linda G. Martin, D.V.M., M.S.
1. Что такое неполное утопление?
Термином утопление означают смерть, наступившую в результате погружения под воду. Неполное утопление определяют как выживание в течение по крайней мере 24 ч после погружения в воду.
2. Каковы основные причины большинства летальных исходов у животных после эпизода неполного утопления?
Причиной гибели почти всех таких животных послужило не повреждение легких и гипоксемия, а аноксическое повреждение мозга. По всей видимости, определяющий фактор выживания животного — степень поражения центральной нервной системы. Диффузное аноксическое повреждение мозга проявляется набуханием клеток и повышением внутричерепного давления.
3. Каков механизм утопления в пресной воде?
Аспирация пресной воды вызывает инактивацию сурфактанта, что ведет к возникновению ателектазов и нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Кроме того, вода в альвеолах препятствует газообмену, ухудшая диффузию. Из альвеол пресная вода быстро перемещается во внутрисосудистое пространство. При этом, в зависимости от начального объема аспирированной воды, внутрисосудистый объем может существенно возрасти. В большинстве случаев, несмотря на увеличение содержания свободной воды в крови, значительного нарушения электролитного баланса не происходит.
4. Каков механизм утопления в соленой воде?
Главная патофизиологическая особенность, связанная с утоплением в соленой воде, — это "затопление" альвеол. Гипоксемия развивается преимущественно из-за неспособности заполненных альвеол оксигенировать кровь. Вероятно, соленая вода остается в альвеолах несколько дольше, чем пресная. Повышенная осмолярность соленой воды приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого пространства в альвеолы, что обусловливает снижение объема крови и гипотензию. В отличие от пресной, соленая вода не нарушает продукцию сурфактанта альвеолоцитами II типа и не инактивирует его. Поэтому при утоплении в соленой воде коллапс альвеол не наблюдается.
5. Действительно ли пострадавшие при утоплении не всегда аспирируют значительный объем воды?
Да. Выраженный ларингоспазм может быть вызван небольшим количеством воды, попавшим в пасть. При длительном ларингоспазме не исключена гипоксемия. Последующие попытки вдоха могут привести к отеку легких из-за отрицательного давления, обусловленного ларингоспазмом и перекрытием дыхательных путей надгортанником.
6. Какие осложнения могут возникнуть у пострадавших при неполном утоплении?
Гипоксемия чревата сердечными аритмиями, ишемией миокарда, остановкой сердца, острой почечной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью и аноксическим повреждением центральной нервной системы.
7. Какие мероприятия выполняют в первую очередь пострадавшим при неполном утоплении?
Реанимацию начинают с обеспечения проходимости дыхательных путей и вспомогательного дыхания (предпочтительно 100% кислородом); при отсутствии пульса необходимо проводить компрессию грудной клетки и обеспечить венозный доступ.
8. Когда применяют вентиляцию постоянным положительным давлением (ППД) или положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ)?
Поскольку при неполном утоплении в пресной воде происходит инактивация сурфактанта и ателектазирование, использование ППД или ПДКВ помогает поддерживать легкие в расправленном состоянии и улучшает газообмен. При неполном утоплении в соленой воде не требуются ППД или ПДКВ и длительная искусственная вентиляция легких.
9. Показана ли глюкокортикоидная терапия при лечении неполного утопления?
Нет. Доказательства эффективности стероидной терапии или улучшения восстановления функции легких после неполного утопления отсутствуют.
10. Какова роль антибиотиков в лечении неполного утопления?
Положительный эффект профилактического применения антибиотиков не подтвержден. Но назначение антибиотиков целесообразно, если водоем, в котором находилось животное, был загрязнен. Кроме того, потеря сознания может сопровождаться аспирацией содержимого желудка, что также требует проведения антибиотикотерапии.
11. Как лечить пациентов с поражением центральной нервной системы?
Гипоксемия приводит к отеку мозга и последующему повышению внутричерепного давления. Церебральная реанимация направлена на снижение внутричерепного давления и обеспечение эффективной доставки кислорода клеткам мозга. Экстренная помощь животным с тяжелым расстройством ЦНС включает применение осмотических диуретиков, противосудорожную терапию (при необходимости), введение седативных средств для уменьшения возбуждения, продуманную инфузионную терапию, использование контролируемой вентиляции через эндотрахеальную трубку и, если необходимо, искусственной вентиляции легких.
12. Есть ли показания к назначению бикарбоната натрия при проведении реанимационных мероприятий?
Нет. Дыхательный и метаболический ацидоз нужно лечить с помощью адекватной вентиляции легких и инфузионной терапии.
13. Может ли гипотермия во время погружения обеспечить защитный эффект?
Потенциально да. Считается, что погружение в холодную воду вызывает у млекопитающих возникновение рефлекса ныряния, при котором кровь шунтируется из периферического русла к центральным органам. Гипотермия также снижает метаболические потребности организма, чем уменьшает вероятность развития гипоксического повреждения клеток при длительной асфиксии.
