Интенсиная терапия, реанемация, первая помощь :: Утопление интенсивная терапия

ПОРАЖЕНИЕ УДАРНОЙ ВОЛНОЙ

Изучение причин смерти при взрывах показало, что 85 % пострадавших погибают в результате поражения ударной волной [Кларк Дж., 1993].

Поражения, возникающие вследствие действия взрывной волны, имеют следующие особенности. Первичный эффект воздействия связан с ее непосредственным влиянием, т.е. кратковременным давлением волны сжатого воздуха. При этом наблюдается поражение в основном органов, содержащих воздух (уши, дыхательные пути, легкие и кишечник), возмож­ны и другие повреждения. Вторичный эффект связан с реактивной силой ударной волны, т.е. с травмами, нанесенными осколками металла, стекла, твердых предметов. Третичный эффект обусловлен падением жертв на твердые предметы и землю под действием ударной волны.

Важнейшим фактором лечения является устранение гипоксии, вы­званной поражением легких и нарушением их функции. Состояние харак­теризуется отеком легочной ткани, ведущим к коллапсу альвеол, наруше­нию диффузионной способности. Обычно используют плотные лицевые маски и 100 % кислород, создают положительное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях этот метод достаточно эффективен. При пер­вой возможности проводят интубацию трахеи, аспирируют отечную жид­кость, проводят ИВЛ кислородной смесью.

АВТОАВАРИИ

В современном обществе наиболее высока частота несчастных случаев при автоавариях. Ежегодное количество погибших и травмированных людей при автоавариях превышает эти показатели при военных действиях, терро­ристических актах, экологических и других катастрофах.

Исследования ВОЗ показали, что почти 20 % смертельных исходов можно было предотвратить, если бы первая помощь была оказана постра­давшим в первые минуты после дорожно-транспортного происшествия.

Достоверные статистические данные свидетельствуют о том, что 45 % смертей наступает на месте происшествия, 12 % пострадавших умирают при транспортировке, 43 % — в больницах. Итак, более половины людей умирают до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Рис. 36.1. Первая помощь при транспортных авариях. л — пострадавшего извлекает из автомобиля один реаниматор.

На месте дорожного происшествия необходимо быстро оценить ситуа­цию, поставить свою машину в безопасное место, расставить знаки, пред­упреждающие об опасности, чтобы не вызвать новую аварию. В случае по­жара, асфиксии, сдавления и кровотечения пострадавшего немедленно из­влекают из машины. При оказании помощи следует избегать неправиль­ных действий, усугубляющих травму, что может произойти при отсутствии врачей и достаточного числа людей, способных обеспечить транспортиров­ку в ближайшую больницу.

При нарушении дыхания нужно разогнуть голову пострадавшего, от­крыть ему рот, освободить полость рта от крови. Если дыхание не восста­новилось, провести искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При сильном кровотечении — наложить жгут на конеч­ность с указанием времени наложения, при умеренном — давящую повязку. В случае кровопотери при первой возможности необходимо провести инфузию крупномолекулярных растворов и 10 % раствора глюкозы. При угрозе потери сознания следует осуществить весь комплекс мероприятий по предупреждению дыхательных нарушений. Оказывающий помощь дол­жен обеспечить иммобилизацию конечностей при переломах подручными способами (рис. 36.1; 36.2).

Во время транспортировки нужно быть готовым к проведению реанима­ционных мероприятий. Транспортировать лучше на машине скорой помощи.

Рис. 36.1. Продолжение.

б — работа бригады реаниматоров: 1 — носилки (щит) устанавливают между ног спасателя, 2 — пострадавшего извлекают из машины, 3 — укладывают на носилки, 4 — извлечение по­страдавшего из машины способом «ложка».

УТОПЛЕНИЕ

Хорошо известно, что частота случаев смерти от утопления достаточно ве­лика. Мы не будем приводить какие-либо статистические показатели, так как это при оказании первой помощи не имеет принципиального значения.

Рис. 36.2. Транспортировка пострадавшего при тяжелой травме.

а — пострадавшего переносят вдвоем; б — укладывают на носилки способом «нидерландский мост»; в — укладывают на носилки — на бок.

Прежде всего следует различать истинное («мокрое», «синее»), асфик-сическое («белое», «сухое»), синкопальное (смерть в воде) и вторичное утопление. При истинном утоплении с каждым вдохом под водой жид­кость поступает в легкие; при асфиксическом — при первом вдохе под водой жидкость и инородные частицы, попадая на голосовые связки, вы­зывают стойкий ларингоспазм (этот вид утопления чаще встречается у женщин и детей — более эмоциональных натур). Последнее чаще наблю­дается в водоемах с илистым или песчаным дном, когда в воде имеется взвесь.

Смерть в воде не связана с утоплением, так как в данном случае при­чиной гибели будет первичная остановка сердца.

Вторичное утопление может быть как истинным, так и асфиксичес-ким, но при одном условии, что пострадавший сначала теряет сознание и, не различая среды, начинает дышать под водой.

В дифференциальной диагностике этих состояний есть один очень до­стоверный признак. При «сухом» и «мокром» утоплении всегда имеется вода в желудке. Это связано с тем, что перед первым рефлекторным вдо­хом под водой человек, находящийся в сознании, начинает большими глотками пить воду. При вторичном и сипкопальном утоплении эта фаза «питья воды» отсутствует и желудок остается пустым.

Рис. 36.3. Механизм нарушений дыхания и гемодинамики при утоплении в прес­ной (а) и морской (б) воде.

Имеются различия и в состояниях при утоплении в пресной или мор­ской воде. В том и другом случаях развивается отек легких, однако меха­низм его возникновения различный, но для практического врача, оказыва­ющего помощь на месте происшествия, это, пожалуй, представляет лишь академический интерес.

При попытке помочь утопающему прежде всего следует помнить, что он находится в состоянии неконтролируемого страха за свою жизнь и поэ­тому чрезвычайно опасен для спасателя, если у последнего нет каких-либо вспомогательных средств (спасательный круг, надувной жилет и др.). Даже находясь на лодке, к тонущему нужно приближаться кормой или носом плавучего средства, ни в коем случае не бортом, потому что существует опасность опрокидывания.

При оказании помощи в первую очередь необходимо прекратить по­ступление жидкости в дыхательные пути и как можно быстрее доставить пострадавшего на берег или на судно (рис. 36.3). Уже при транспортировке следует попытаться проводить в воде искусственное дыхание «изо рта в нос». На берегу обследуют полость рта пальцем. Там могут оказаться водо­росли, ил, песок и др. Эти инородные тела попадают в полость рта в тех случаях, когда легкие заполнены водой: при этом происходит смещение центра тяжести тела и голова оказывается у донной поверхности с сохра­няющимся оральным автоматизмом. Именно за счет этого в полость рта могут попасть инородные предметы. Затем пострадавшему создают дре­нажное положение: повернув его на живот, приподнимают, обхватив рука­ми под эпигастральную область. Выливающаяся из желудка вода свиде­тельствует об утоплении, при отсутствии воды в желудке можно думать о смерти в воде или вторичном утоплении. Не следует тратить время, как это еще иногда случается, на «выливание» воды из легких — это напрасная по­теря драгоценного времени. Ее там практически нет, так как через 3 мин после прекращения поступления жидкости в дыхательные пути 50—60 % воды оказывается в сосудистом русле.

Рис. 36.4. Первая помощь при утоплении.

а — ИВЛ «изо рта в нос» (при транспортировке пострадавшего на берег); б — освобождение ды­хательных путей от воды; в — очистка полости рта пальцем; г — ИВЛ «изо рта в рот».

Выполнив все необходимые приемы, как можно скорее надо начинать реанимационные мероприятия. При сохраненной сердечной деятельности проводить ИВЛ способом «изо рта в нос» или «изо рта в рот», при останов­ке сердца — комплексную СЛР (рис. 36.4).

Одновременно срочно организуют транспортировку пострадавшего в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии. Во время транс­портировки, если есть необходимость, проводят реанимационные меро­приятия.

Госпитализация является обязательной, даже несмотря на то, что по­терпевший быстро пришел в сознание на месте происшествия, так как в течение первых суток существует опасность развития отека легких, даже при небольшом количестве аспирированной жидкости.

В стационаре налаживают постоянное мониторное наблюдение, опре­деляют газовый состав крови, рН, гематокрит, концентрацию электроли­тов, контролируют жидкостный баланс. Дальнейшее лечение зависит от состояния пострадавшего и имеющихся сдвигов в гомеостазе.

Первая помощь при утоплении:

• прекратить поступление воды в дыхательные пути;

• при транспортировке в воде попытаться проводить искусственное дыхание;

• как можно быстрее поднять пострадавшего на плавучее средство или доставить на берег;

• обследовать полость рта пальцем, удалить из нее инородные тела;

• создать дренажное положение для удаления воды из желудка;

• приступить к проведению искусственного дыхания и по показани­ям—к комплексной СЛР;

• доставить пострадавшего в ближайший стационар.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ

Тяжесть поражения электрическим током определяется физическими параметрами, вариантами путей прохождения его через организм, длитель­ностью воздействия и общим состоянием пострадавшего.

К физическим параметрам тока относятся его напряжение, сила, час­тота. По напряжению можно выделить следующие повреждающие величи­ны: молния — напряжение в миллионах вольт, высоковольтные линии электропередач — в десятках и сотнях тысяч вольт, промышленное напря­жение — 375—380 В и бытовое — 110—220 В.

Поражение молнией, особенно если разряд проходит через мозг и сердце, неизбежно заканчивается остановкой дыхания и сердца; зачастую при этом ткань мозга разрушается. В остальных случаях возможен благо­получный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

При контакте с токами высокого напряжения (линии электропередач) развивается ФЖ, часто возникают обширные ожоги. Возможны и благо­приятные исходы, зависящие в основном от путей прохождения электри­ческого тока.

Переменный промышленный и бытовой ток может вызвать ФЖ.

Вероятность возникновения ФЖ зависит от длительности контакта, путей прохождения и общего состояния.

Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука—рука, рука—нога, нога—нога, причем самыми опасными являются так называе­мые верхние петли (рука—голова, рука—рука).

Значительно ухудшает прогноз при электротравме наличие у постра­давшего хронических заболеваний нервной, сердечно-сосудистой, эндо­кринной систем.

Возможны поражения электрическим током и при более низких на­пряжениях, т.е. менее 100 В. Иногда это наблюдается при разного рода ис­следованиях у больных в стационаре из-за неправильного заземления ап­паратуры. Кроме того, у пациентов с заболеваниями сердца токи низкого напряжения могут спровоцировать нарушения ритма с переходом в ФЖ.

Одним из видов поражения электрическим током является так назы­ваемое шаговое напряжение, которое действует при нахождении вблизи обрыва высоковольтных линий электропередач, т.е на некотором расстоя­нии от источника тока, за счет возникающей разницы потенциалов между

ступнями, причем чем шире шаг, тем сильнее электротравма. К сожале­нию, подобный вид поражения может наблюдаться на городском транс­порте (троллейбус) при входе в салон, особенно в сырую погоду. Известны даже смертельные случаи.

Помощь при электротравме должна оказываться немедленно. Реани­мационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения. Существует мнение, что при поражении электрическим током период клинической смерти удлиняется.

Однако прежде чем начинать какие-либо манипуляции, необходимо убедиться в том, что пораженный свободен от контакта с источником тока. Нередко человек, находящийся под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А, вследствие тетанического сокращения мышц не может самостоя­тельно освободиться от токонесущего предмета.

При прекращении действия источника напряжения на месте происше­ствия оказываемая помощь зависит от клинической картины. При необхо­димости проводят искусственное дыхание или комплексную СЛР. При констатации остановки сердца реанимационные мероприятия начинают с прекордиального удара. Пострадавшего необходимо госпитализировать, желательно в отделение реанимации, так как в результате электрического шока возможность нарушения функций жизненно важных центров про­долговатого мозга существует в течение ближайших 2—3 ч.

В отделении обязательно проводят мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, КОС и други­ми показателями гомеостаза. Тактика лечения зависит от клинических проявлений и развившихся осложнений.

Первая помощь при поражении электрическим током.

• освободить пострадавшего от контакта с источником тока. Необхо­димо быть уверенным в этом! Уложить на горизонтальную поверх­ность;

• оценить состояние витальных функций (дыхание, кровообращение);

• при остановке дыхания проводить искусственное дыхание;

• при остановке сердца — комплексную СЛР; начинать с прекорди­ального удара;

• доставить пострадавшего в ближайший стационар.

Глава 37

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

Отравление — это нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии ор­ганизма с поступающим ядом, которым может быть всякое вещество, ока­зывающее вредное воздействие, а иногда даже приводящее к смерти.

Количество острых отравлений постоянно возрастает, что связано с интенсивным развитием химической промышленности и использованием широкого арсенала химических веществ в быту, промышленности, сель­ском хозяйстве, бесконтрольным применением лекарственных препа­ратов.

Бытовые отравления составляют 97—98 %, производственные — 2—3 %. Для оказания специализированной помощи созданы республиканские, го­родские, районные центры, токсикологические бригады скорой помощи. Эти подразделения оказывают помощь с использованием современных ме­тодов диагностики и лечения.

Основными задачами при отравлении являются обеспечение квалифи­цированной помощью больных с острыми отравлениями на догоспиталь-ном этапе, широкое внедрение и использование хирургических методов лечения, особенно раннего гемо- и перитонеального диализа.

Пути проникновения яда в организм'.

• через рот (с пищей, питьем или при непосредственном проглатыва-нии яда);

• через дыхательные органы;

• через рану, укус животного или насекомого;

• посредством инъекции (подкожно, внутривенно, внутримышечно и

т.д.);

• через кожу (жирорастворимые вещества, органические растворите­ли, ФОС).

Отравление ядами может проявляться в острой или хронической форме. Острое отравление возникает сразу при поступлении яда в орга­низм или через определенный скрытый период, в зависимости от количе­ства ядовитого вещества и состояния пострадавшего. Хронические отрав­ления развиваются при медленном действии яда, поступлении его в орга­низм небольшими дозами в течение длительного времени.

Ядовитые вещества подвергаются сложным биологическим процессам (окисление, восстановление, гидролиз), в результате которых происходит частичная их инактивация, но иногда образуются соединения, отличаю­щиеся высокой токсичностью. Токсичные продукты выделяются из орга­низма с мочой, через легкие, железы внутренней секреции.

Возможны отравления лекарственными средствами, веществами быто­вой химии, пищевыми продуктами, промышленными, растительными и животными ядами.

Различают профессиональные, бытовые, лекарственные, биологичес­кие, случайные, умышленные и другие отравления.

По тяжести клинического течения отравления бывают легкой, средней и тяжелой степени, а также смертельными.

Действие яда может быть местным, рефлекторным и резорбтивным [Лужников Е.А., 1994]. Местное действие проявляется в виде химического ожога различной степени тяжести, раздражения кожи, слизистых оболо­чек; рефлекторное — молниеносной реакцией организма на воздействие яда в виде остановки дыхания (апноэ) и сердечной деятельности; резорб-тивное — наблюдается при попадании яда в кровь.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Поражения ЦНС. Нарушение сознания обусловлено действием яда на кору головного мозга (отравление снотворными, спиртами, опием и его пре­паратами, хлорированными углеводородами, этиленгликолем и др.) или

наступлением гипоксии головного мозга (отравление окисью углерода, се­роводородом, селитрой и др.).

Нарушения сознания могут быть различной степени: состояние забы­тья, сопор, токсическая кома, психические расстройства (делирий, пси­хоз), судорожный синдром.

Нарушения дыхания. На дыхательный центр воздействуют очень мно­гие яды. Острые функционально-морфологические изменения в дыхатель­ной системе могут быть вызваны раздражающими и удушающими ядами.

Виды нарушений дыхания:

• редкое дыхание (брадипноэ) возникает в случаях угнетения функции дыхательного центра или понижения его возбудимости;

• частое дыхание (тахипноэ) развивается вследствие нарушения газо­обмена при обширных поражениях органов дыхания (токсическая пневмония, отек легкого), резком малокровии и нарушении крово­обращения, ощелачивании крови (алкалоз);

• остановка дыхания (апноэ) наступает часто из-за раздражения дыха­тельных путей;

• Куссмауля дыхание встречается при различных коматозных состоя-ниях, отравлениях, приводящих к повышению кислотности крови;

• Чейна—Стокса дыхание наблюдается при отравлении ядами, угнета­ющими дыхательный центр;

• удушье (асфиксия) отмечается при резком недостаточном поступле­нии кислорода в организм. Асфиксия может развиваться остро или постепенно, по мере нарастания нарушений ФВД и гемодинамичес-ких расстройств, нарушения функций дыхательных мышц при пора­жении нервной системы различными ядами, обтурации дыхательных путей слизью, рвотными массами, их стеноза при воздействии ядов удушающего и общетоксического действия. Обтурацию могут вы­звать нарушение акта глотания (западение языка, паралич корня языка), развитие острых патологических процессов в легочной ткани (отек легких, токсическая пневмония);

• отек легких возникает при химических ожогах, раздражении дыха­тельных путей парами удушающих и других газов, а также вследствие поражения сердечно-сосудистой системы;

• бронхоспазм наблюдается при вдыхании токсичной пыли и газов, раздражающих бронхи.

Поражения сердечно-сосудистой системы. Нарушения сердечно-сосу­дистой деятельности могут происходить под влиянием токсичных веществ на центры ствола мозга, непосредственно на мышцу сердца и сосуды. Ост­рая недостаточность кровообращения проявляется острой сердечной недо­статочностью левого или правого сердца и острой сосудистой недостаточ­ностью по типу обморока, коллапса и шока.

Анафилактический шок — синдром наиболее тяжелого течения аллер­гических реакций, который развивается в первые несколько минут после поступления в организм антигена независимо от химического строения последнего. Возникает лишь при многократном контакте с аллергеном.

Ожоговый (травматический) шок проявляется тяжелыми расстройства­ми гемодинамики, дыхания и обмена веществ в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки крепких (концентрированных) кислот, щело­чей, солей некоторых тяжелых металлов.

Кардиогенный шок — одно из самых тяжелых осложнений при острых интоксикациях. Чаще всего наблюдается в остром периоде инфаркта мио­карда, при токсическом миокардите, эмболии легочной артерии.

Экзотоксический шок характеризуется глубокими изменениями цент­ральной и регионарной гемодинамики, которые могут привести к смер­тельному исходу в самом остром периоде «химической» болезни (интокси­кации) или в более отдаленные сроки в результате тяжелых поражений лег­ких при недостаточности печени и почек. Причинами экзотоксического шока являются сильно действующие прижигающие химические яды, по­ступающие внутрь организма, непосредственное поражение клеточного метаболизма в ближайшие периоды после отравления.

Аритмический шок связан с нарушением ритма сердечных сокращений при поражении миокарда различными ядами.

Остановка сердца — прекращение сердечной деятельности из-за сер­дечной недостаточности вследствие аритмии (асистолия), резкого ослабле­ния сократительной способности сердца и фибрилляции.

Поражения желудочно-кишечного тракта. Ядовитые вещества часто по­падают в желудочно-кишечный тракт. В этом случае возникает рвота, кото­рая является защитной реакцией, — организм пытается освободиться от токсичного вещества. Рвота при отравлении ФОС, кроме того, связана с по­вышенной моторикой желудочно-кишечного тракта. При приеме раздража­ющих химических веществ (метилсалициловая кислота, салицилат натрия, йод) внутрь развивается острый гастрит, сопровождающийся тошнотой, рвотой, болями, отрыжкой. Поступление в организм прижигающих веществ (кислоты, щелочи) приводит к глубоким ожогам пищевода и желудка, что сопровождается выраженным болевым синдромом и становится причиной шока. Ожоги могут вызвать обширные кровотечения и перфорации.

Острая печеночная недостаточность возникает при отравлении гепа-тотоксическими ядами (мышьяк, антифриз, дихлорэтан). Повреждается ге-патоцит, что приводит к дистрофии печени вплоть до некроза. Появляются желтуха, рвота, адинамия. В тяжелых случаях развивается печеночная кома.

Почечная недостаточность наблюдается при отравлении гепатотокси-ческими (антифриз, сулема, дихлорэтан) и гемолитическими (уксусная эс­сенция, мышьяк) ядами. В ее развитии имеет большое значение воздейст­вие токсичного вещества на нефрон. Может возникнуть вследствие гемо-динамических нарушений (шок, коллапс).

Основные принципы лечения острых отравлений:

• немедленное удаление яда из организма (предупредить его поступле­ние);

• инактивация токсического действия всосавшегося яда;

• поддержание витальных функций.

Предупреждение попадания яда в организм как этап первой помощи:

• удаление пострадавшего из атмосферы, вызвавшей отравление;

• при поступлении яда через кожные покровы (бензин, ФОС) обмыть кожу проточной водой. Не пользоваться губкой, мочалкой! При от­равлении ФОС можно кожу обработать 5 % раствором питьевой соды (гидрокарбонат натрия);

• при попадании яда на слизистую оболочку глаз рекомендуется про­мывание глаз изотоническим раствором хлорида натрия или моло­ком;

• удаление яда из желудка. На этапе доврачебной помощи — вызвать рефлекторную рвоту. Срочно промыть желудок большим количест­вом воды (10—15 л), по возможности посредством толстого зонда. Процедуру можно провести через 10—15 ч после отравления, так как некоторые вещества (бутадион, резерпин, кодеин, ФОС) всасывают­ся из желудка медленно. При отравлениях кислотами и щелочами можно использовать для промывания желудка вяжущие средства.

Средства для промывания желудка:

• 0.5 % раствор танина (осаждает алкалоиды и соли металлов, образуя прочные соединения);

• калия перманганат (раствор слабо-розового цвета) окисляет морфин, фенол, этилен гликоль;

• обволакивающие — водная смесь крахмала, муки (70—80 г на 1 л воды), яичные белки. Применяются при отравлении кислотами и щелочами;

• вазелиновое масло (180—200 мл) — при отравлении жирораствори­мыми веществами (бензин, керосин);

• ак'1 ивированный уголь — для сорбции яда (при отравлениях барбиту-ратами, алкалоидами, гликозидами). Доза 1—2 столовые ложки по­рошка на стакан воды.

В конце промывания целесообразно ввести слабительное (30 % рас­твор сульфата магния) для более быстрого прохождения яда через желудоч-но-кишечный тракт. Показаны также очистительные и сифонные клизмы (кишечный диализ).

Антидотная терапия проводится для инактивации яда, всо­савшегося в организм. Антидоты, вступая в соединение с ядами, изменяют их физико-химические свойства и образуют с ними нетоксические соеди­нения.

• Унитиол — 5 % раствор (яды — ртуть, мышьяк, сердечные гликози-ды) вводят внутримышечно по 5—6 мл 2—3 раза в день.

• Тиосульфат натрия — 30 % раствор (яды — ртуть, мышьяк) — вводят 30—50 мл внутривенно однократно.

• Метиленовый синий — 1 % раствор (яды — СО, цианиды): при от­равлении СО превращает карбоксигемоглобин в нестойкий метге-моглобин; вводят 50—100 мл внутривенно.

• Налорфин 0,5 % раствор используют при отравлении морфином, фептанилом. Доза 1—2 мл. Введение можно повторить через 15—20 мин.

Применение антидотов показано при точном установлении вещества, которым произошло отравление!

Специальные методы удаления токсических продуктов из организма. Во

всех случаях отравлений возникает необходимость стимуляции или допол­нительной поддержки работы общей системы естественной детоксикации организма для ускоренного его очищения [Лужников Е.А., 1994]. С этой целью применяются методы детоксикационной терапии, включающие 3 основные группы мероприятий, направленных на стимуляцию естествен­ных процессов очищения различных секторов организма или на их раз­грузку путем использования методов искусственной детоксикации, а также на обезвреживание ядов с помощью антидотов.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ

I. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма Стимуляция выведения

1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

• рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

• промывание желудка (простое, зондовое);

• промывание кишечника (зондовый лаваж — 500 мл/кг — клиз­ма 30 л);

• слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

• фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлорид калия + питуитрин, серотонина адипинат);

• деконтаминация кишечника (антибиотики).

2. Форсированный диурез:

• водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

• осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

• салуретический диурез (лазикс).

3. Лечебная гипервентиляция легких.

Стимуляция биотрансформации

4. Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

• индукция физико-химическая (ультрафиолетовая, лазерная ге­мотерапия) и фармакологическая (зиксорин, фенобарбитал);

• ингибиция (левомицетин, циметидин).

5. Лечебная гипер- или гипотермия (пирогенал).

6. Гипербарическая оксигенация.

7. Химиоосмотерапия гипохлоритом натрия.

Стимуляция активности иммунной системы крови

1. Физиоосмотерапия ультрафиолетовая, магнитная, лазерная.

2. Фармакологическая коррекция (Т-активин, миелопид).

II. Антидотная (фармакологическая) детоксикация.

1. Химические противоядия (токсикотропные):

• контактного действия;

• парентерального действия.

2. Биохимические противоядия (токсикокинетические).

3. Фармакологические антагонисты (симптоматические).

4. Антитоксическая иммунотерапия.

III. Методы искусственной физико-химической детоксикации.

1. Аферетические:

• плазмозамещающие препараты (гемодез);

• гемаферез (замещение крови);

• плазмаферез; криаферез;

• лимфаферез, перфузия лимфатической системы.

2. Диализные и фильтрационные экстракорпоральные методы:

• гемо-(плазмо-, лимфо-)диализ;

• ультрафильтрация;

• гемофильтрация;

• гемодиафильтрация.

3. Диализные и фильтрационные интракорпоральные методы:

• перитонеальный диализ;

• кишечный диализ.

4. Сорбционные экстракорпоральные методы:

• гемо-(плазмо-, лимфо-)сорбция;

• аппликационная сорбция;

• биосорбция (селезенка), аллогенные клетки печени.

5. Сорбционные интракорпоральные методы:

• энтеросорбция.

6. Физио- и химиоосмотерапия при сочетанном применении.

Форсированный диурез проводится с целью удаления токсичного вещест­ва из кровяного русла, особенно при отравлениях веществами, которые вы­водятся из организма почками. Вначале возмещают водные потери, затем начинают введение больших количеств жидкости с одномоментным исполь­зованием диуретиков (осмотических или салуретиков). Необходим постоян­ный контроль ЦВД, ОЦК, Ht. Внутривенно вводят 5 % раствор глюкозы и изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера — до 3—5 л в сутки. После введения 2 л жидкости применяют лазикс в дозе 20—40 мг. Не­обходимо почасовое измерение диуреза, который должен составлять не менее 300 мл/ч, а к концу водной нагрузки — 600 мл/ч. Количество суточ­ной мочи должно равняться количеству введенной жидкости. Проводят контроль электролитов — калия, натрия, кальция и их коррекцию. На фоне водной нагрузки для ощелачивания мочи рекомендуется введение 4 % рас­твора бикарбоната натрия в/в до 1000 мл, так как щелочная реакция мочи препятствует реабсорбции яда в почках.

Противопоказания к применению метода: сердечно-сосудистая недо­статочность, нарушение функции почек.

Гемодиализ — удаление токсичных веществ из организма с помощью мембран, способных задерживать молекулы, связанные с белком, и пропус­кать свободные молекулы. Гемодиализ при острых отравлениях используется как непосредственно для детоксикации яда, так и при почечной недостаточ­ности, являющейся следствием отравления. Гемодиализ проводят с помощью «искусственной почки» на ранних стадиях, когда еще нет нарушений виталь-ных функций. Об эффективности метода можно судить по определению ко­личества отравляющего вещества в крови после проведения сеанса.

Детоксикационная гемосорбция — способ очищения крови от токсич-ных веществ путем перфузии через различные сорбенты (активированный уголь, синтетические смолы). Используется при отравлениях барбитуратами, ФОС, дихлорэтаном.

Детоксикационная лимфорея осуществляется путем дренирования груд­ного лимфатического протока с целью выведения токсичных веществ с лимфой. Затем проводится реинфузия очищенной лимфы. Для удаления токсинов из лимфы применяют диализатор из «искусственной почки» или различные сорбенты.

Перитонеальный диализ основан на способности брюшины, имеющей выраженную сосудистую сеть, свободно пропускать отдельные молекулы и крупномолекулярные белковые соединения. Метод доступен и прост. Ос­мотическое давление Анализирующего раствора должно быть выше осмо­тической способности крови и внеклеточной жидкости. В состав диализата входят хлориды натрия, кальция и калия, гидрокарбонат калия, глюкоза. Длительность диализа до 36 ч. Преимущество метода — возможность его проведения у тяжелобольных.

Методика: производят пункцию брюшной полости и через фисту­лу ставят дренаж, по которому вводят капельно диализатор (в течение 20— 30 мин) и выводят его по принципу сифона.

ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА И БЫТОВЫМ ГАЗОМ

Окись углерода, связываясь с гемоглобином, образует метоксигемоглобин, что приводит к тяжелой тканевой гипоксии, особенно ЦНС. Развивается гемическая гипоксия. В зависимости от интенсивности отравления разли­чают следующие стадии:

• начальная — пострадавший предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, нередко возникает рвота. АД повышено, пульс учащается. Обращает на себя внимание карминно-красная ок­раска кожных покровов:

• стадия угнетения ЦНС — проявляется потерей сознания, судорога­ми, сохранением тахикардии;

• коматозная — характеризуется развитием одышки, патологических типов дыхания, коллапса. Впоследствии прогрессирует почечная не­достаточность как результат тяжелой гипоксии. Возникает некроз тканей вследствие нарушения трофики.

Первая помощь при отравлении окисью углерода и бытовым газом:

• принять меры для собственной безопасности: не зажигать огня, от­ключить телефон и электрический звонок (возможные источники взрыва);

• быстро вынести пострадавшего на свежий воздух;

• при нарушениях дыхания провести ИВЛ способом «изо рта в нос», но делать это осторожно из-за опасности отравления;

• незамедлительно осуществить интубацию трахеи и проводить ИВЛ с высокой Fi02 (чистым кислородом);

• пострадавшего немедленно госпитализировать в ближайшее реани­мационное отделение, лучше в специализированный стационар.

В стационаре пациенту показана оксибаротерапия, которая в 15 раз увеличивает количество кислорода в плазме и создает условия снабжения им тканей, помимо гемоглобина. Проводится антидотная терапия 1 % рас­твором метиленового синего, который образует метгемоглобин из карбок-сигемоглобина с последующим окислением его в оксигемоглобин. Назна­чается синдромная терапия.

ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ

Барбитураты, принятые перорально (веронал, люминал, барбамил, нембутал) или введенные внутривенно (гексенал, тиопентал натрий), оказывают токсическое действие на ЦНС с угнетением дыхательного и сосудодвига-тельного центра. Попав в желудок, барбитураты быстро всасываются. Они являются слабыми кислотами, поэтому могут распадаться в щелочной среде. В организме барбитураты связываются с белками, легко проникают через ГЭБ, оказывая токсический эффект на ЦНС.

При отравлениях производными барбитуровой кислоты различают:

1 — период засыпания; 2 — поверхностная кома; 3 — глубокая кома; 4 — посткоматозный период.

В период засыпания отмечаются оглушенность, сонливость, апатия, су­жение зрачков, понижение тонуса мышц, саливация, брадикардия.

Поверхностная кома характеризуется полной потерей сознания, но ре­акция на болевые раздражители и корнеальные рефлексы сохранены, зрач­ки сужены. Развивается патологическая неврологическая картина (симпто­мы Бабинского, Россолимо), ригидность затылочных мышц на фоне обще­го понижения мышечного тонуса. Наблюдаются гиперсаливация, бронхо-рея. Возможно западение языка. Отмечаются цианоз видимых слизистых оболочек, акроцианоз, гипотензия.

Для глубокой комы типичны угнетение глазных и сухожильных рефлек­сов, мышечная атония, сужение или расширение зрачков. Дыхание по­верхностное, АД снижено, тахикардия. Развиваются центральный тип на­рушения дыхания, обтурационно-аспирационный синдром, выраженная гипотензия — коллапс.

Посткоматозное состояние сопровождается постепенным восстановле­нием деятельности ЦНС. Процесс восстановления происходит в обратном порядке: сначала улучшаются дыхание, кровообращение, тонус мышц. В последующем появляются осложнения (пневмония, трахеобронхит, рас­стройства психической деятельности).

Количество барбитуратов в крови определяют спектрометрическим ме­тодом.

Первая помощь при отравлении барбитуратами.

• восстановление проходимости дыхательных путей;

• введение 0,1 % раствора атропина (1 мл) для уменьшения саливации;

• при снижении АД назначают гормоны, допамин, объемозамещаю-щие растворы;

• при признаках левожелудочковой недостаточности показаны сердеч­ные гликозиды;

• промывание желудка с последующим введением солевого слабитель­ного; очищение кишечника посредством клизм:

АА^.

• в I—II периоде вводят 10 мл 0,5 % раствора бемегрида, кордиамин. Применение этих средств при глубокой коме приводит к судорожному синдрому'.;

• кислородотерапия;

• в тяжелых случаях — ИВЛ;

• срочная госпитализация пострадавшего в токсикологический центр.

В стационаре проводят мероприятия по ускоренному выведению бар-битуратов из крови, ощелачивание плазмы и мочи, что вызывает окисле­ние отравляющего вещества и замедляет поступление его в клетки ЦНС. При алкализации мочи снижается реабсорбция барбитуратов в канальцах почек, поэтому следует назначить форсированный диурез с применением осмотических диуретиков. Применяют гемодиализ, перитонеальный диа­лиз, гемосорбцию.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

Злоупотребление этиловым алкоголем и алкогольными напитками нередко приводит к тяжелым острым отравлениям, подчас требующим проведения реанимационных мероприятий. При концентрации алкоголя в крови около 2 %, что соответствует 100—150 мл 95 % этилового спирта или 200— 300 мл водки, у большинства больных отмечается выраженная картина острой интоксикации. Наличие в крови алкоголя в концентрации 3—4 г/л проявляется тяжелым отравлением, а концентрация 5—6 г/л считается смертельной. Но нельзя судить о степени тяжести отравления только по концентрации алкоголя в крови. Степень тяжести острого алкогольного отравления зависит от количества принятых алкогольных напитков, инди­видуальной реакции, возраста пострадавшего, психогенных и физических факторов внешней среды и т.д. Этиловый спирт в организме окисляется и распадается на ацетальдегид и уксусную кислоту. Конечное действие алко­голя сводится к нейролептическому эффекту. Наступают угнетение ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, происходит потеря сознания — вплоть до комы, усиливается теплопотеря, снижается температура тела, развивается гиподинамия.

Степень острого алкогольного опьянения колеблется в широких пре­делах — от легкой до тяжелой, наиболее грозным проявлением которой служит алкогольная кома с нарушениями функции дыхания и развитием коллапса. В клинической картине алкогольной комы различают три после­довательно развивающиеся стадии: поверхностную кому, кому средней тяжести и глубокую кому.

Для поверхностной комы характерны нарушения корково-подкорковой функции с сохранением сухожильных рефлексов, болевой чувствительнос­ти. Выраженных расстройств дыхания и кровообращения не наблюдается.

При коме средней тяжести сознание отсутствует, резко угнетены сухо­жильные, корнеальные, зрачковые, глоточные и кашлевой рефлексы, уст­ранена болевая чувствительность. Дыхание поверхностное, ослабленное, при аускультации выслушиваются влажные крупнопузырчатые хрипы. Возможны асфиксия в результате западения языка, бронхореи, аспирации слизи и рвотных масс. Выявляются тахикардия, иногда умеренное по­вышение АД.

При глубокой коме отмечаются резкое сужение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Корнеальные, глоточные, сухожильные рефлексы отсут­ствуют, возможны патологические рефлексы Адинамия мышц. Кожные покровы бледно-цианотичной окраски с выраженным акроцианозом. Тем­пература тела понижена. Часто возникают тяжелые расстройства функции дыхания, нередки различные аспирационно-обтурационные осложнения. В некоторых случаях появляется поверхностное редкое (до 6—10 в минуту) дыхание, возможно нарушение его ритма по типу Чеина — Стокса при полной проходимости дыхательных путей. Отмечаются выраженная тахи­кардия, глухость сердечных тонов, слабое наполнение пульса, артериаль­ная гипотензия вплоть до коллапса. Развиваются гипоксия миокарда, ост­рая сердечно-сосудистая недостаточность, резкое ослабление дыхания, возможна остановка сердца.

Первая помощь при острых отравлениях алкоголем и его суррогатами.

• промывание желудка. Если состояние коматозное, манипуляцию совершают после интубации трахеи;

• для ускорения окисления алкоголя ввол^ внутривенно 500 мл 20 % раствора глюкозы с инсулином. Купирование метаболического аци­доза - алкализация крови 4 % раствором бикарбоната натрия (до 100-200 мл);

• ощелачивание плазмы и мочи;

• внутривенное введение витаминов В,, h(» сдля нормализации об­менных процессов в тканях;

• восстановление дыхания. При аспирации желудочного содержимого

— промывание трахеи и бронхов;

• симптоматическая терапия;

• при гипотермии — согревание грелками;

• форсированный диурез.

Первая помощь и лечение при алкогольной коме. Своевременная помощь больным в состоянии алкогольной комы на догоспитальном этапе определяет благоприятный прогноз. Необходима срочная госпитализация пострадавших в токсикологические центры или стационары, где возмож­но оказание специализированной помощи. Лечение начинают с восста­новления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нару­шения дыхания (осуществляют туалет полости рта вводят воздуховод или выполняют интубацию трахеи с отсасыванием содержимого из верхних дыхательных путей). При необходимости делают ИВЛ, налаживают инга­ляцию кислорода. После восстановления адекватного дыхания промыва­ют желудок через зонд. Процедуру проводят в положении больного на боку порциями по 400-700 мл (общий объем 5-8 л обычной воды ком­натной температуры) до чистых промывных вод. Необходимо наиболее полно удалить промывные воды (последнюю порцию) из желудка, меняя положение зонда и надавливая на эпигастральную область. При невозможности интубации трахеи промывание желудка больным в глубокой коме не рекомендуется.

При тяжелых расстройствах гемодинамики показана противошоковая терапия: вводят внутривенно плазмозаменители — полиглюкин, гемодез или реополиглюкин (400 мл), 5 % раствор глюкозы (400 мл), изотоничес­кий раствор хлорида натрия (400 мл); сердечно-сосудистые средства (кордиамин, эфедрин) — в терапевтических дозах; стойкой гипотензии — кортикостероиды (преднизолон 60—100 мг внутривенно капельно в рас­творе глюкозы).

Введение бемегрида или больших доз аналептиков противопоказано из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.

Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят раствор гидрокарбоната натрия, для ускорения окисления алкоголя — 500 мл гипертонического (20 %) раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и комплексом витаминов (3—5 мл 5 % раствора витамина В,, 3—5 мл 5 % раствора витамина В6 3—5 мл 1 % раствора никотиновой кислоты, 5—10 мл 5 % раство­ра аскорбиновой кислоты), оказывающих дезинтоксикационное действие и способствующих нормализации обменных процессов.

При обтурационно-аспирационном синдроме проводят экстренную санационную бронхоскопию.

Показано применение форсированного диуреза. При гипотермии пострадавшего необходимо как можно быстрее согреть: поместить в теплое помещение, обложить грелками, переливаемые внутривенно растворы по­догревать до 37—38 °С.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ

Проникая в организм через пищеварительный тракт, метиловый спирт окисляется с образованием крайне ядовитых продуктов — муравьиной кислоты и формальдегида, которые вызывают отсроченные очень тяжелые последствия, приводят к выраженному метаболическому ацидозу. Рано развивается глубокая кома. Дериваты метилового спирта избирательно действуют на сетчатую оболочку глаза, что вызывает потерю зрения. Ми­нимальная смертельная доза метилового спирта — 100 мл. Скрытый пери­од после отравления — 1—2 сут.

Отравление метиловым спиртом может протекать в легкой, средней и тяжелой форме.

Легкая форма сопровождается головными болями, тошнотой, упорной рвотой, болями в области желудка, головокружением и расстройством зре­ния (туман, потемнение в глазах) и длится от 2 до 7 сут.

При средней форме — офтальмологической — те же явления более вы­ражены и через 1—2 дня от появления первых симптомов отравления на­ступает слепота. Поражение зрения, как правило, асимметрично, восста­новление зрения после лечения возможно только в 10—12 % случаев. Пло­хим прогностическим признаком для восстановления зрения является стойкое расширение зрачков.

Тяжелая форма отравления характеризуется более яркой симптомати­кой, присоединением судорог (генерализованные или тризм жевательной мускулатуры и затылочных мышц). Смерть наступает в I—2-е сутки.

Неотложная помощь при остром отравлении метиловым спиртом:

• срочное применение различных методов детоксикации — промыва­ния желудка, форсированного диуреза с ощелачиванием плазмы, раннего гемодиализа, перитонеального диализа;

• специфическая терапия — 30 % раствор этилового алкоголя внутрь по 50 мл через 3 ч или 5 % раствор внутривенно (доза чистого алкоголя 1—2 г/кг/сут). Этиловый спирт предотвращает окисление мети­лового до муравьиной кислоты и формальдегида, ускоряет выведе­ние его из организма;

• при нарушении зрения — супраорбитальное введение атропина, гид-рокортизона;

• коррекция метаболического ацидоза;

• симптоматическая терапия;

• при нарушении функции дыхания — ИВЛ.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ

Этиленгликоль входит в состав антифриза и тормозной жидкости. Мини­мальная смертельная доза — 100 мл. Яд быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, подвергается окислению до щавелевой кислоты, гликолевого альдегида, глиоксаля и др. Скрытый период длится до 1 сут. Клиническая картина проявляется состоянием опьянения, переходящим в коматозное состояние с судорогами. Характерны дизартрия, диплопия, мидриаз, на­рушения памяти. Развивается острая печеночно-почечная недостаточность:

3/4 пострадавших умирают от уремии в 1-е сутки, 1/4 — на 13—14-е сутки.

Неотложная помощь:

• детоксикация — промывание желудка через зонд, форсированный диурез. В 1—2-е сутки — гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция;

• специфическая терапия — 30 % раствор этилового спирта в 1—2-е сутки внутрь по 50 мл через 3 ч или 5 % раствор этилового алкоголя внутривенно капельно из расчета 1—2 г/л/сут, 10 % раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 10—20 мл внутривенно повторно (для связывания щавелевой кислоты);

• при возбуждении — 10 мл 25 % раствора сульфата магния внутримы­шечно, спинномозговая пункция;

• для коррекции метаболического ацидоза внутривенно до 1000—1500 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия в сутки;

• симптоматическая терапия.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Фосфорорганические соединения (ФОС) находят широкое применение в сельском хозяйстве и быту. Проникновение яда происходит через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

Токсическое действие ФОС связано с воздействием яда на холинэсте-разу, которая разрушает медиатор ацетилхолин (передатчик двигательных импульсов с нерва на мышцу). Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина. Его избыток приводит вначале к возбуждению нерв­ной системы, спастическому состоянию глазной мускулатуры, повышению секреции желез, судорогам. Наблюдается перевозбуждение м-холинореак-тивных систем (сужение зрачков, бронхоспазм, гиперфункция бронхиаль­ных, слюнных, потовых желез, миоз, тошнота, рвота, брадикардия). ФОС оказывают также непосредственное действие на клетки ЦНС, инактивиру-ют многие ферментные системы организма. На фоне ФОС и накопления ацетилхолина повышается тонус парасимпатической нервной системы. В клинической картине отравления выделяют следующие стадии:

I стадия— возбуждение. Характерно беспокойство больного, воз­никает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда при­соединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.

II стадия— появление гиперкинезов и судорог с полностью развив­шейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, со­порозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилля-ции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятель­ности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.

III стадия— развитие параличей. Глубокая кома с резким ослабле­нием всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, ги-пергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечаются выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.

Первая помощь при отравлении ФОС:

• промывание желудка водой или слабым раствором бикарбоната на­трия с последующим введением солевого слабительного; очиститель­ные клизмы;

• форсированный диурез;

• перитонеальный диализ;

• антидотная терапия (холинолитики и реактиваторы холинэстеразы).

Интенсивная атропинизация у вс